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Für akute psychiatrische Notfälle nicht dieses Formular verwenden.
Bei einem akuten Notfall immer telefonisch Kontakt aufnehmen.

Bitte beachten Sie, dass wir Anmeldungen und Zuweisungen für teilstationäre und stationäre Aufenthalte ausschliesslich von Kinder- und Hausärztinnen und -ärzten sowie von psychologischen Therapeutinnen und Therapeuten berücksichtigen können.

Zuweisung *

Angaben zur Zuweiserin / Zuweiser

Angaben zur Patientin / zum Patienten

Sorgeberechtigte Person 1 / Beistandschaft

Sorgeberechtigte Person 2 / Beistandschaft

Versicherung

Falls vorhanden, bitte Kostengutsprache beilegen und unsere Institution als Durchführungsstelle melden.

Ärztinnen und Ärzte

Aktuelle Problematik und Behandlungsziel

z.B. ambulant, stationär, medikamentös
z.B. Sprachbarriere, kognitive Einschränkungen, Unterstützte Kommunikation, Hörbeeinträchtigung, Aphasie, Autismus-Spektrum oder andere
z.B. chronische Erkrankungen, Schmerzen
z.B. Medikamente, Nahrungsmittel

Anhänge (1-4 je max. 3MB - PDF/JPG)

Wir sind dankbar für Zuweisungsschreiben, Vorbefunde und Berichte.

* Pflichtfeld

Notfall Anmeldung