Anmeldung

Angaben zur Patientin / zum Patienten

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weiblich

männlich

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Anmeldende Person

Selbstanmeldung

sorgeberechtigte Mutter

sorgeberechtigter Vater

andere

Sorgeberechtigte Person 1 / Beistandschaft

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Beziehung (z.B. Mutter/Vater/Beistand) *

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Sorgeberechtigte Person 2 / Beistandschaft

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Beziehung (z.B. Mutter/Vater/Beistand) *

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Versicherung

Grundversicherung *

Versichertenkartennummer *

Invalidenversicherung (IV)

Ja

Falls vorhanden, bitte Kostengutsprache beilegen und unsere Institution als Durchführungsstelle melden.

Nein

Aktuelle Symptome

Warum melden Sie Ihr Kind an? Warum meldest du dich an? *

Seit wann bestehen die Probleme? *

Was belastet Ihr Kind besonders? Was belastet dich besonders? *

Behandlungsziel

Was wünschen Sie sich von der Behandlung?
Was wünschst du dir von der Behandlung? (z. B. Entlastung, Stabilität, verbesserte Verhältnisse in der Schule, im sozialen Umgang, familiär)
Was möchte Ihr Kind persönlich erreichen?
Was möchtest du persönlich erreichen? *

Ärztinnen und Ärzte

Haben bereits Abklärungen stattgefunden? z.B. durch Schulpsychologischen Dienst, Logopädie, Psychiatrie

Ja

Nein

Wurden bereits psychiatrische Diagnosen/Verdachtsdiagnosen gestellt?

Ja

Nein

Gibt es körperliche Vorerkrankungen/Diagnosen?

Ja

Nein

Besteht aktuell ein unterstützendes Behandlungs- oder Betreuungssystem?

Schule

Schulpsychologischer Dienst

Psychotherapeutin oder Psychotherapeut

Sozialzentrum, Beratungsstelle

Andere

Wer hat die Anmeldung empfohlen?

Arzt/Ärztin

Schule

Psychotherapeutin oder Psychotherapeut

Andere

Hausärztin/Hausarzt *

Kinderärztin/Kinderarzt *

Ambulante Psychiaterin/Ambulanter Psychiater *

Ambulante Psychologin/Ambulanter Psychologe *

Anhänge (1-4 je max. 3MB - PDF/JPG)

Wenn vorhanden, sind wir dankbar für Berichte oder sonstige Unterlagen.

Anhang 1 Anhang 2 Anhang 3 Anhang 4

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